El Gobierno de Castilla-La Mancha sigue avanzando para garantizar la continuidad asistencial de las personas de acuerdo a un modelo sanitario basado en la coordinación y comunicación entre niveles asistenciales y en prestar a los ciudadanos  unos cuidados comunitarios de excelencia.

En esta línea, y lideradas por la Dirección General de Cuidados y Calidad del SESCAM, en coordinación con las de Atención Primaria, Hospitales y la de Asistencia Sanitaria, se han llevado a cabo las actuaciones necesarias para volver a incorporar a la Historia Clínica Electrónica del paciente el formulario del alta de enfermería y el consiguiente informe de continuidad de cuidados al alta.

El Real Decreto 1093/2010 del 3 de Septiembre, aprobó el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud. En él se habla de la obligatoriedad de elaborar un documento donde quede reflejado el proceso asistencial Enfermero y lo denominó específicamente como “Informe de Cuidados de Enfermería”.

En este documento se recoge la información necesaria al alta hospitalaria para la planificación de cuidados en el ámbito extrahospitalario, acorde con el estado de salud y las necesidades del paciente, persona cuidadora y/o familia.

Este informe, que es imprescindible para garantizar la continuidad asistencial de los pacientes, y mantener una comunicación y coordinación entre niveles asistenciales, fue eliminado de la Historia Clínica del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha en el año 2012. 

El grupo de trabajo de enfermería para la normalización de formularios y protocolos de Mambrino XXI, en colaboración estrecha con el Área de Tecnologías de Información del SESCAM, ha trabajado para actualizar y poner en marcha el formulario de alta de enfermería, basado en la última evidencia científica.

El informe de continuidad de cuidados al alta hospitalaria de enfermería es un documento importante de la actividad enfermera, donde se recoge información resumida y estructurada acerca de las circunstancias en las que se ha desarrollado el cuidado.

Entre otras misiones, sirve de soporte documental a la continuidad de los cuidados en aquellos pacientes que, una vez son dados de alta en los centros de Atención Hospitalaria, precisan de cuidados por parte de la familia y/o profesionales de Atención Primaria.

El informe de alta de enfermería --basado en las necesidades de  Virginia  Henderson--, indica  si el paciente requiere cuidados posteriores al alta hospitalaria y las recomendaciones oportunas en las necesidades de alimentación, respiración, cuidados de la piel, movilización, entre otras.

En este sentido, y debido a las características de nuestra población muy envejecida, resultan aún más importantes las recomendaciones  de este informe para evitar problemas relacionados con el riesgo social: existencia de cuidador principal o no, situación familiar, edad, etc. 

Cita con la enfermera de Atención Primaria en 24 horas 

Además, y con el fin de reforzar aún más la continuidad de cuidados, se ha articulado un mecanismo que pone en funcionamiento un sistema automatizado que permite que los pacientes dados de alta hospitalaria sean citados en la agenda de su enfermera de Atención Primaria en 24 horas, facilitando así la comunicación entre ambos equipos y el seguimiento de la evolución de los pacientes. 

Este proceso se venía realizando de forma manual y de manera dispar en las distintas Gerencias dependientes del Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, lo que provocaba parcelas de inequidad en nuestra comunidad autónoma.

El trabajo realizado ha permitido definir una operativa que hace posible que cuando el paciente es dado de alta desde las áreas de hospitalización o desde las Unidades de Cirugía Mayor Ambulatoria se produce la citación de manera automática en la agenda de Turriano de la enfermera de Atención Primaria que tiene asignada en Tarjeta Sanitaria.

Una vez que la cita se encuentra en la agenda de la enfermera, incorpora una nota asociada donde el profesional podrá ver los códigos de hospital y servicio que ha realizado el alta. Tendrá carácter de actividad no presencial y el profesional revisará la historia clínica, consultando el visor clínico (informe de alta de enfermería, medicina, y toda la información relativa al proceso pertinente).

Tras realizar la valoración previa de la historia clínica, el profesional de enfermería contactará con el paciente vía telefónica en 24 horas y una vez realizada la entrevista correspondiente, y como responsable de garantizar la continuidad asistencial, decidirá qué tipo de asistencia precisa, con qué profesional se le debe citar, con qué prioridad se le darán las citas, informando correctamente al paciente y a su familia y estableciendo un plan de seguimiento.

Con estos dos proyectos, que sin duda contribuyen a mejorar la continuidad asistencial y de cuidados de los pacientes, el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha garantiza la implantación de un plan de seguimiento al alta hospitalaria de pacientes con necesidades de cuidados intermedios post-hospitalarios, que evitará recaídas y contribuirá a la atención temprana de las descompensaciones, principalmente de la población más envejecida y crónica y con más necesidades de cuidados.

Además, estas iniciativas se alinean estrechamente con los esfuerzos que está haciendo la Consejería de Sanidad para avanzar en la salud y potenciar la excelencia en Enfermería coincidiendo precisamente con la campaña internacional “Nursing Now” puesta en marcha por la Organización Mundial de la Salud y el Consejo Internacional de la Enfermería para poner en valor el trabajo de los profesionales enfermeros.